Thanh toán trực tiếp là hình thức người bệnh làm hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán lại phần chi phí khám chữa bệnh mà quỹ BHYT có trách nhiệm chi trả, thay vì thanh toán thông qua cơ sở khám chữa bệnh.
Thông thường, người bệnh đi khám tại cơ sở có hợp đồng BHYT, bệnh viện làm thủ tục với cơ quan BHXH, quỹ BHYT sẽ thanh toán phần được hưởng cho bệnh viện.
Trong trường hợp người bệnh phát sinh chi phí sẽ tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH. BHXH sẽ thanh toán lại cho người bệnh phần chi phí BHYT được hưởng theo quy định.
Theo BHXH Việt Nam, có 7 trường hợp được cơ quan này thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh:
- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.
- Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH chỉnh sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.
- Người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.
- Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.
- Trường hợp khám chữa bệnh BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí phần chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia BHYT.
- Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
- Trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP mà không do lỗi của người tham gia BHYT.
Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.
Ảnh minh họa. (Nguồn: BHXH Việt Nam)
Bên cạnh đó, Điều 55 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:
1. Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
2. Các giấy tờ là bản chụp gồm:
Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT đối với trường hợp có thông tin về thẻ BHYT bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 của Nghị định này. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 của Nghị định này, thẻ BHYT bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn.
Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
Đơn thuốc (nếu có).
3. Hóa đơn và bảng kê chi phí.
4. Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 của Nghị định này, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều này còn bao gồm các hồ sơ như sau:
Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;
Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.
Minh Hoa (t/h)
